現金でのお申込み

ウェブ上から項目に入力していただくだけで、現金一括年払いでの労災加入申込みが完了する、もっとも簡単な入会方法です。

入力後、振り込み先が表示されますので保険料の納付をお願いいたします。

該当する建設業の工事種別にチェックしてください（必須）
フリガナ（必須）
氏名（必須）
性別（必須）	男性女性
生年月日（必須）	（入力例：昭和００年００月００日）
ご住所（必須）
メールアドレス (必須）
携帯電話（必須）
自宅電話
会社電話
ＦＡＸ
主な元請会社名
主な元請会社の電話番号
建築大工左官とび・土工・コンクリート石屋根電気管タイル・レンガ・ブロック鋼構造物鉄筋舗装しゅんせつ板金ガラス塗装防水内装機械工具熱絶縁電気通信造園さく井建具水道施設消防施設清掃施設その他
具体的な業務内容・作業内容を書いてください（任意）

加入希望年月日（必須）	（入力例：平成００年００月００日）
事前健康診断が必要となる特定業種該当する欄にチェックを入れ、年月日を入力してください（いずれか必須） ※従業期間超過の方は、加入時に健康診断（無料）の受診が義務付けられています。
下記の４業種の経験はありません	下記４業務の経験はありません
粉じん（アスベスト含む）作業を行なう業務	業務歴あり
「あり」の場合の期間	（入力例：平成００年００月００日）からまで（入力例：００年００カ月）通算 ※通算３年以上は健康診断が必要です。
振動工具使用の業務	業務歴あり
「あり」の場合の期間	（入力例：平成００年００月００日）からまで（入力例：００年００カ月）通算 ※通算１年以上は健康診断が必要です。
鉛または化合物を使用する業務	業務歴あり
「あり」の場合の期間	（入力例：平成００年００月００日）からまで（入力例：００年００カ月）通算 ※通算６カ月以上は健康診断が必要です。
有機溶剤業務	業務歴あり
「あり」の場合の期間	（入力例：平成００年００月００日）からまで（入力例：００年００カ月）通算 ※通算６カ月以上は健康診断が必要です。
現金一括年払い方式(給付基礎日額3,500円) 以下を読んで同意のチェックを入れてください。
※申込日より１週間以内に入金確認が取れない場合は、貴会に入会できないことを確認しました。また、毎年の更新期日までに支払わないときは、理由の如何に関わらず貴会からの脱退手続をされ、不利益を被っても一切異議を申し立てません。上記内容に同意しました
個人情報についての確認事項１．当会は、本人以外に加入脱退等の個人情報をお知らせすることはいたしません。２．当会から自己の個人情報の通知を本人以外に希望される場合は、その都度会員本人が当会まで御連絡ください。
ご紹介者さま	（いらっしゃればお名前をご記入ください）
複数人同時申込の場合は、代表して入力頂いている方の氏名	（お一人で申込の場合は記入不要です）
その他、なにかございましたらご記入ください。
上記を送信