FAXでのお申込みは、本ページよりお申込書をダウンロードしてご利用ください。WEBからフォームに入力してのお申込み方法をご希望のお客さまは、本ページではなくお申込みフォームをご利用ください。
お申込書をダウンロードいただく前に
このページからダウンロードできるお申込書(PDFファイル)を表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、右のボタンをクリックして、事前にソフトウェアをダウンロードしてください。
携帯電話から閲覧されている方は、お電話にてお申込書をご請求ください。
「年払い」お申込書のダウンロード
年払いでのお申込みをご希望の方は、右のボタンより年払い用のお申込書をダウンロードしてください。
「年払い」は、加入月によりお支払い金額が変わります。(インターネット割引適用)給付日額増額希望の場合は別途お電話でその旨お伝えください。
(1月~3月は次年度の1年分保険料等を含む総額)(給付日額3,500円の場合)
加入月 | 4月 | 5月 | 6月 | 7月 | 8月 | 9月 |
入会金 | 3,000円 | 3,000円 | 3,000円 | 3,000円 | 3,000円 | 3,000円 |
会 費 | 12,000円 | 12,000円 | 12,000円 | 12,000円 | 12,000円 | 12,000円 |
保険料 | 22,995円 | 21,079円 | 19,163円 | 17,247円 | 15,331円 | 13,414円 |
お支払い金額 | 37,995円 | 36,079円 | 34,163円 | 32,247円 | 30,331円 | 28,414円 |
加入月 | 10月 | 11月 | 12月 | 1月(15ヶ月分) | 2月(14ヶ月分) | 3月(13ヶ月分) |
入会金 | 3,000円 | 3,000円 | 3,000円 | 3,000円 | 3,000円 | 3,000円 |
会 費 | 12,000円 | 12,000円 | 12,000円 | 12,000円 | 12,000円 | 12,000円 |
保険料 | 11,498円 | 9,582円 | 7,666円 | 28,704円 | 26,828円 | 24,912円 |
お支払い金額 | 26,498円 | 24,582円 | 22,666円 | 43,704円 | 41,828円 | 39,912円 |